Abbiamo a disposizione tantissimi esami che possono essere utilizzati per una diagnosi della neoplasia uroteliale, tra questi l’ecografia è il più importante e il primo che dovrebbe essere utilizzato, ma la neoplasia uroteliale ha quasi sempre una diagnosi difficile e a volte lunga. La diagnosi precoce della neoplasia uroteliale rimane ancora purtroppo una chimera perché se non si manifesta il sangue nelle urine si arriva tardi.

Il problema è come viene interpretato il sangue delle urine. Molto spesso di tratta di un sintomo casuale che non è strettamente riconducibile alla neoplasia. Se l’episodio si ripete allora andrò a indagare l’apparato urinario, ad esempio proprio con una ecografia come dicevamo prima.

Il medico di base dovrebbe innanzitutto, di fronte ai primi possibili sintomi, procedere immediatamente con l’urinocoltura prima di prescrivere l’antibiotico, oppure un esame citologico delle urine per la ricerca delle cellule tumorali. Se il problema non si risolve in un mese, di fronte a esami negativi, è buona prassi procedere con ulteriori accertamenti. Sulla questione delle tempistiche, che spesso sono dilatate nel tempo, si entra in un discorso che coinvolge tutto il sistema con particolare riferimento a questa patologia, in quanto sarebbe necessario garantire a tutti gli accertamenti il regime di urgenza. Qui si entra però in un discorso che va a toccare il tema della qualità di un servizio reso, e dei bisogni dei pazienti di fronte a questo servizio.

Mentre nell’uomo è più facile escludere o pensare a determinate patologie, nella donna non è così immediatamente chiara quale può essere la causa di un determinato sintomo, il ginecologo deve comunque procedere per gradi e rimandare al successivo specialista nel caso risulti chiaro che il sanguinamento delle urine possa essere riconducibile a un ambito diverso da quello di sua pertinenza. Rimane il fatto che la diagnosi nelle donne risulta più complicata e spesso più lunga di quella degli uomini.

Con il termine di Seconda Opinione Medica (SOM) si intende il ricorso al parere di altro medico e/o di altra istituzione al fine di confrontare, confermare o correggere una prima diagnosi o un’indicazione terapeutica. Tale procedura assume una rilevante importanza nel caso di patologie gravi e invalidanti o di situazioni che pongono il paziente in pericolo di vita.

Spesso, come immaginabile, veniamo contattati da pazienti sotto stress, impauriti dalla notizia della diagnosi di cancro e pieni di dubbi su quanto hanno appena saputo e, soprattutto, sugli incerti scenari del futuro.

Questo succede anche perché non sempre urologo di turno è stato esaustivo e soprattutto, capace di dare un quadro prospettico chiaro e, nei limiti del possibile, rassicurante.

In fondo, mettiamoci nei panni del paziente: qui si tratta di mettere la propria vita nelle mani di un medico e per poterlo fare è necessario che questo dottore ispiri fiducia.

In mancanza di fiducia e in presenza di dubbi non chiariti Palinuro consiglia sempre di chiedere un secondo parere. 

E’ il caso di farlo ogni volta che esiste un dubbio. (la parte restante della risposta non è disponibile)

Non tanto. Nel momento in cui il paziente chiede un secondo parere è già chiaro perché lo fa, e ti dirò che la maggior parte delle volte viene per un desiderio di informazione che non è stato colmato al primo incontro.

Non si devono fare scrupoli, è un diritto.

Internet è stato un grandioso mezzo rivoluzionario, dà però un accesso all’informazione che non consente di dare la giusta importanza a quello che leggi, chiunque può scrivere qualsiasi cosa e la passa franca. Io sono molto critico. (la parte restante della risposta non è disponibile)

Succede sempre meno, il livello medio degli urologi italiani è molto valido. Ci sono modi diversi di risolvere la stessa cosa, alcuni sono sostenuti da evidenza di letteratura, altri sono meno sostenuti. Io propongo piuttosto questa visione delle cose.

Quando succede questo il paziente rifiuta la malattia, spera sempre che qualcuno gli dica che “abbiamo scherzato”. (la parte restante della risposta non è disponibile)

Ci sono trials in corso per valutare il ruolo dell'immunoterapia in associazione alla chemioterapia come trattamento neo-adiuvante prima della cistectomia. Questi trial permettono anche il proseguo dell'immunoterapia dopo l'intervento come ulteriore trattamento preventivo della recidiva mentre la chemioterapia è limitata ai quattro cicli iniziali. Alcuni trial permettono anche di ricevere l'immunoterapia come neo-adiuvante e successiva alla chirurgia come unico trattamento nei pazienti tradizionalmente considerati non eleggibili al cisplatino. Per quanto riguarda l'uso dell'immunoterapia nel trattamento trimodale ci si sta lavorando e noi come Gemelli stiamo discutendo con alcune companies la possibilità di disegnare un trial clinico.

Studi clinici ce ne sono e anche molti a livello mondiale, ma solo per pazienti già trattati con BCG e ad esso resistenti. I dati sono stati presentati ai più importanti Congressi urologici e sono incoraggianti, probabilmente superiori al riutilizzo del BCG. In Italia l’unica opzione al momento è quella di partecipare a studi clinici.

La terapia trimodale è un’opzione valida per i pazienti che hanno una malattia muscolo infiltrante e per terapia trimodale si intende l’associazione della chirurgia endoscopica (completa o sub completa) con chemioterapia e radioterapia. Chiaramente perché questo trattamento abbia un’efficacia paragonabile al trattamento standard che prevede la chemioterapia neoadiuvante e la cistectomia è fondamentale la figura dell’urologo che verifica i criteri di selezione dei pazienti, perché ne possono beneficiare solo quei pazienti che hanno una malattia singola non multifocale, non CIS, e le dimensioni della lesione dovrebbero essere inferiori ai 5 cm, e quantomeno nella seconda resezione deve risultare una lesione che sia al massimo il 10% della malattia iniziale. 

Sono entrambi studi che interessano la stessa tipologia di pazienti, cioè BCG unresponsive, ma uno prevede l’uso di un chemioterapico, l’Oncofid, l’altro l’uso di un immunoterapico, il Pembrolizumab. Non sono ancora completati, ma hanno dato buoni risultati intesi come risposta completa al termine dei 3 mesi. A breve dovrebbero esserci dati a 12 mesi e si aspettano i dati alla fine del trattamento.

Per quanto riguarda gli studi, verosimilmente nel 2020 dovremmo partire con 3/4 studi interessanti con immunoterapici e oncovirus.

Oncofid ha la capacità di coniugare insieme il farmaco in un’unica soluzione e quindi intrinsicamente può beneficiare degli effetti dell’acido ialuronico, l’instillazione dell’acido ialuronico non coniugato viene utilizzato per recuperare sintomatologie importanti. Non è stato facile ottenere un prodotto fruibile senza precipitazioni. Oncofid ha consentito di ottenere una molecola più efficace perché la puoi usare per più tempo per più settimane, ma nello stesso tempo meno tossica. Oncofid in associazione ad altri farmaci, se i pazienti possono trattenerlo per il tempo adeguato, probabilmente sarà il futuro della terapia endovescicale.

Attualmente lo studio di fase I ha chiuso l’arruolamento. Dovrebbe partire l’anno prossimo lo studio di Fase III, del quale dovrei essere coordinatore per l’Europa, quindi eventuali pazienti interessati possono rivolgersi a me. La partecipazione ad un trial estero è praticamente impossibile per problemi di natura assicurativa.

Per quanto riguarda gli integratori, io non sono una grandissima sostenitrice degli integratori, perché voglio essere sempre sicura quando prescrivo qualcosa e devo essere sicura se ci siano degli effetti reali e degli effetti collaterali. Sono una sostenitrice della dieta nel senso che una dieta povera di proteine animali e ricca invece di vegetali o sostanze che in qualche maniera vanno a migliorare la funzione renale e quindi anche l’escrezione del contenuto delle urine può essere sicuramente di aiuto. E’ ovvio che oggi parlare di naturale è difficile, non sappiamo cosa mangiamo davvero. Il consiglio principale è quello di moderarsi e non abbuffarsi, ad esempio con fritti o con sostanze potenzialmente cancerogene anche per fritture elevate. 

Stanno incominciando ad esserci molti studi che attingono dalla letteratura cinese, e non è un caso perché un certo tipo di pratica fa parte della medicina cinese. Hai ragione quando dici che i pazienti arrivano spesso con prodotti auto prescritti, o suggeriti dalla vicina di casa, e non è certo questo il modo corretto di operare, perché anche per la medicina complementare ci deve essere sempre una comunicazione in questo senso tra il medico e il paziente. Per esempio, per quanto riguarda i probiotici, occorre chiarire che il probiotico principale non è quello che assumiamo per bocca, ma l’alimentazione è il nostro principale probiotico, insieme allo stile di vita. Il probiotico preso per bocca fa quello che deve fare, e se ne esce. Con l’alimentazione invece contribuisci a costruire un equilibrio che rimane costante nel tempo (fatto salvo che con un antibiotico, ad esempio, spazzi via la flora intestinale in pochi giorni). Mi arrivano spesso pazienti che stanno facendo chemioterapia ai quali viene detto “mangi quello che vuole”, e ogni volta mi viene un moto di rabbia perché invece ci sono degli alimenti più adatti durante questo percorso, mentre il paziente viene spesso abbandonato. Siamo ancora molto lontani….

Per la prevenzione delle recidive il consiglio più sensato è quello di seguire uno "stile di vita anti cancro", ovvero un'alimentazione antifiammatoria, ricca di verdure, apportatrici di fitocomposti, antiossidanti e fibra; quest'ultima manterrà in salute il microbiota intestinale. Gli zuccheri invece dovrebbero essere limitati, per non dire eliminati, così come tutto ciò che è eccessivamente processato.
L'alimentazione è però solo uno dei tasselli che concorrono a definire lo stile di vita: non va sottovalutato il ruolo protettivo dell'attività fisica, una delle poche variabili per le quali c'è evidenza scientifica di protezione contro tumori e recidive. 

Infine, l'aspetto emozionale: lo stato d'animo, i sentimenti, il modo di approcciarsi alla vita, così come alla malattia, interagisce con il nostro DNA secondo meccanismi epigenetici con implicazioni sulla genesi di molte patologie, tra cui il cancro. 

Un sostegno ulteriore può essere offerto dalla micoterapia: l'assunzione di Polyporus umbellatus ha dimostrato un'efficacia nella prevenzione delle recidive del tumore alla vescica.

No, è una tecnica che previene l'incontinenza o meglio favorisce il suo recupero rapido, non aiuta quando questa è già in essere

Solo durante la procedura. Non dopo.

Potrebbe,anche se nella donna entrano in gioco fattori ancora più complessi che possono portare a ritenzione di urina. In questo caso la tecnica potrebbe portare ad un peggioramento. Va studiata. 

E' fondamentale che questo venga fatto!

Il problema si può affrontare, lo hanno raccontato anche le esperienze del video. Io lavoro in un ambulatorio di riabilitazione sessuale dell’INT (Programma Prostata), e quindi so per certo che la persona che richiede il mio aiuto è una persona che decide di mettere mano al problema. Rispetto alla vergogna noi medici siamo i primi a dover offrire un aiuto laddove sappiamo che possa essere necessario. La sessualità è un diritto, non un dovere, la rassegnazione è comunque una strada sbagliata, che magari viene scelta solo per una parte del percorso. C’è anche questo sentirsi sbagliati nel non fare qualcosa, perché non si riesce, perché non si è più come prima, come uomo, come donna …. C’è un tempo, il tempo della malattia, il tempo della ripresa, il tempo per riprendere confidenza con sé stessi, di capire quali sono i propri desideri, dopo aver attraversato una paura notevole perché avere una diagnosi di tumore non è una passeggiata. Si arriva al momento in cui può sorgere la necessità di chiedere, ma se chiedere diventa una ulteriore fatica allora è ancora peggio, per cui per quanto io possa volere a volte non sono neppure così semplici da trovare. 

La singola coppia sì, può trovarsi nella situazione di voler affrontare per pezzo di vita in quel modo, ma teniamo presente che il primo pezzo del percorso parte sempre dalla ricostruzione di sé, di me stesso, che mi devo sentire in qualche modo di nuovo desiderabile, ed è lì che c’è il blocco perché spesso non risulta un problema realmente fisico. Ovviamente l’intima non è solo penetrativa: l’esperienza del tumore può cambiare tanto.

Sono sempre di parte: io lavoro in un ambiente multidisciplinare, che consente alla persona di accedere subito a questo tema. Poi ci sono persone che sentono il desiderio di accedere subito alla possibilità di avere un colloquio psicologico, chi invece attende o non vuole proprio approcciarsi al problema. Il team multidisciplinare sicuramente aiuta almeno a rendere nota la possibilità che un certo tipo di supporto esiste.

Commento di Stefania Gori

I pazienti NON parlano spesso di questi problemi con gli oncologi, magari ne parlano con gli urologi o con altri, ma con gli oncologi poco. Noi oncologi non siamo abituati a parlare di queste problematiche, e invece dovremmo aprirci a questa problematica invitando il paziente a parlarne con il partner. Ben vengano queste riflessioni perché la sfera sessuale è complessa e variegata ed è importante incominciare a capire quali sono le risposte che possono essere date ai pazienti.

Il tempo della diagnosi non necessariamente richiede un approfondimento su questo tema, ma l’importante è che il/la paziente sappia che dopo potrà trovare il medico disponibile ad affrontare anche questo problema, se sarà necessario.

Ad oggi l’Italia allo stato attuale si avvale ancora della chemioterapia. L’immunoterapia ad oggi 30.11 non è ancora rimborsata dal SSN pertanto i pazienti che ad oggi vogliono accedere a trattamenti diversi dalla chemioterapia o al fallimento della chemioterapia o nei pazienti che non sono adatti a ricevere il trattamento previsto in prima linea che è appunto il cisplatino, è partecipare a trials clinici in grossi centri oncologici.

Ci sono pazienti metastatici che ad oggi probabilmente possono definirsi guariti, abbiamo dei casi di pazienti che hanno avuto una remissione completa della malattia, soprattutto con i nuovi farmaci immunoterapici, alcuni di questi hanno interrotto il trattamento e sono in follow up. Il tempo è acerbo per poter dire che saranno completamente guariti nel tempo però l’esperienza in altre malattie dice che forse si apre qualche piccola speranza. Sulla cronicità, i nuovi farmaci orali che ancora sono in sperimentazione lasciano la porta aperta al fatto di poter fare delle terapie croniche che permettono in controllo totale della malattia, è anche vero che il tumore cerca delle strategie per fuggire al blocco farmacologico e quindi ad oggi siamo lontani dal poter dire che siano in grado di cronicizzare la malattia metastatica al pari di altre malattie croniche come ad esempio il diabete e dell’ipertensione

Il follow up che ci permette di individuare precocemente una recidiva di malattia impatta più sulla qualità di vita del paziente che sul processo dei trattamenti. Purtroppo, sulle possibilità di cura non sempre il riscontro precoce della malattia metastatica è migliore.  La differenza spesso la fa la sede della recidiva, una metastasi linfonodale ha una prognosi migliore rispetto a malattie che coinvolgono organi noti quali ad esempio il fegato o il polmone.

Non si può non guardare chi si ha davanti nella comunicazione della malattia metastatica tenendo presente la situazione in cui vive (persona anziana sola, persona con figli grandi, persona giovane con figli piccoli, ecc.). Sebbene lo psicologo non sia presente a tutte le visite, però è una figura che deve far parte dell’equipe e deve essere fatto presente al paziente che può accedervi qualora lo richieda.

La multidisciplinarietà è indispensabile. Il quadro clinico viene spesso stabilito dall’oncologo, ma è indispensabile il supporto di chirurgo, radioterapista, terapista del dolore, sono indispensabili per poter affrontare tutte le problematiche e tutte le fasi della malattia offrendo strategie combinate che abbiamo non solo lo scopo di trattare la malattia ma anche di trattare nel migliore dei modi i sintomi e le complicanze che la malattia può portare.

Risponde Stefano Arcangeli:

La terapia trimodale rappresenta un'alternativa alla cistectomia in pazienti selezionati con tumore muscolo-infiltrante della vescica (stadio clinico T2-T3N0M0; malattia unifocale suscettibile di TURB completa, assenza di CIS e di idronefrosi, buona capacità vescicale), come raccomandato nelle linee guida EAU 2019. Questi pazienti rappresentano circa il 15-20% di tutti i pazienti con un tumore infiltrante della vescica. La sopravvivenza globale (OS) e quella libera da malattia (DFS) a 5 e 10 anni, rispettivamente, sono sovrapponibili alla cistectomia radicale. Il tasso di conservazione dell'organo è dell'85%. Si tratta di un trattamento radicale che prevede dopo la TURB la combinazione di radioterapia e chemioterapia a base di platino, uno schema non sempre utilizzabile in pazienti fragili o anziani.

Risponde Stefano Arcangeli

Gli effetti collaterali acuti (cioè che si verificano durante la radio-chemioterapia) sono per definizione transitori e reversibili. Ma vanno gestiti con una adeguata terapia di supporto per garantire la compliance del paziente al trattamento. La tossicità tardiva (più insidiosa perchè irreversibile) è piuttosto bassa, ad indicare che la vescica "conservata" resta nella maggior parte dei casi perfettamente normo-funzionante. La tossicità tardiva è del 5% (genito-urinaria) e del 2% (intestinale), rispettivamente, a 5 anni. Questi dati risultano da un'analisi di diversi trials prospettici realizzati in un'epoca in cui solo la radioterapia 3D conformazione (oggi divenuta quasi obsoleta) era disponibile. La radioterapia contemporanea, con la possibilità di modulazione dell’intensità del fascio di radiazioni (IMRT) e quella di sfruttare una guida d' immagini (IGRT) ha ridotto ulteriormente questi rischi. In linea di principio, per la radioterapia del carcinoma della vescica l'utilizzo di tecnologie evolute può essere utile ma NON indispensabile. Molto più importante è l'esperienza del medico radioterapista oncologo e il lavoro coordinato del team (urologo-radioterapista-oncologo medico).

Risponde Stefano Arcangeli

Il successo della terapia trimodale, oltre che dalla corretta selezione del paziente, dipende fortemente dal lavoro di tutta l'equipe multidisciplinare che, in tempi e modi diversi, prende parte attivamente al trattamento. In Italia purtroppo il tasso di pazienti candidati a terapia trimodale è tra i più bassi del mondo occidentale, e l'unico modo per rendere disponibile questa opzione terapeutica ai pazienti che sono eleggibili, è quello di coinvolgere il radioterapista oncologo nella valutazione del caso clinico fin dall'inizio, in un contesto di autentica gestione multidisciplinare. Sarà pleonastico ribadirlo, ma soprattutto per una malattia come questa, la qualità delle cure è nella multidisciplinarietà, di cui la radioterapia, insieme alla chemioterapia e alla chirurgia è uno dei pilastri fondamentali.

Risponde Savino Di Stasi

Nei pazienti a rischio basso/intermedio: raccomandabile cistoscopia + citologia urinaria + ecografia ogni 3 mesi per primo anno. Anno successivo: controllo semestrale stessa triade. Dal terzo anno: controllo annuale stessa triade.

Nei pazienti ad alto rischio: cistoscopia + citologia urinaria + ecografia ogni 3 mesi per i primi 18 mesi. Se dopo 18 mesi tutto negativo, controllo semestrale stessa triade primo anno, poi controllo annuale sempre stessa triade di esami.

Risponde Savino Di Stasi

Per quanto riguarda i pazienti ad alto rischio, mi fido molto della citologia urinaria associata a cistoscopia. Gli altri test a mio parere non hanno ancora dimostrare di avere un risultato altrettanto valido. Purtroppo, da più di 10 anni mancano i fondi per questa malattia, e secondo il mio parere sarebbe molto più utile concentrare le risorse disponibili più sull’aspetto terapeutico che su quello diagnostico. Dal 2008 i soldi che vengono spesi sono molti pochi, bisogna concentrarsi di più sull’aspetto terapeutico che diagnostico. Il tumore alla vescica è diventato ormai il tumore più costoso al mondo.

Risponde Savino Di Stasi

Assolutamente la TAC è raccomandata in tutti i pazienti con una prima diagnosi di tumore non infiltrante di alto grado.

Risponde Savino Di Stasi

Per la mia esperienza, con il trattamento da me effettuato, superati i 18 mesi dello stesso e successivo follow la possibilità di recidiva è estremamente rara. Nei 10 anni successivi circa il 10% dei pazienti manifesta una recidiva di basso rischio.