Conoscere il funzionamento dei nostri reni risulta essere tanto importante quanto spesso non semplice a causa della variabilità biologica di ciascun individuo.
Capire infatti quanto i nostri reni siano capaci da un lato di depurare il sangue dalle sostanze nocive al nostro corpo e dall’altro di regolare l’omeostasi interna bilanciando sapientemente il corretto quantitativo di sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio, cloro, etc è infatti di fondamentale importanza per poter curare un paziente. Da circa 30 aa le linee guida internazionali nefrologiche hanno inserito una classificazione capace di coprire i diversi gradi di compromissione dei nostri organi emuntori utilizzando un calcolo matematico che risulta essere in grado, attraverso una formula, di definire il funzionamento dei nostri reni in maniera semplice e diretta. Tale approccio matematico si basa sul calcolo del “tasso di filtrazione glomerulare”, ovvero il GFR (glomerular filtration rate), parametro che delinea la velocità con cui il sangue viene depurato dai reni nell’unità di tempo (minuti) su una superficie corporea stimata di 1.73 m2. Il termine “glomerulare” deriva dai glomeruli, piccoli “gomitoli” vascolari che, insieme ai tubuli renali, costituiscono le unità funzionali del rene, ovvero i nefroni, presenti in quantità fino a 1 milione per ogni rene. Pertanto, definire quanto sangue “scorre” attraverso i glomeruli significa cercare di capire quanto i nostri organi siano capaci di filtrare e pertanto pulire il nostro sangue. Basti infatti pensare che circa il 21% della gittata cardiaca arriva al rene per essere filtrata e che in una giornata circa 180 litri di sangue vengono depurati attraverso i glomeruli (e poi riassorbiti dai tubuli).
Ma tutto questo come si concretizza in pratica clinica? Semplice. Grazie al calcolo matematico del GFR, la comunità scientifica nefrologica ha definito come “normale” un valore di GFR pari o superiore a 90 ml/min/1,73 m2, lievemente compromesso al di sotto di tale soglia ma superiore a 60 ml/min/1.73 m2, moderatamente compromesso se inferiore a 60 ml/min ma superiore a 30 ml/min, gravemente alterato se inferiore a 30 ml/min per poi concludere nel quadro dialitico per valori al di sotto dei 15 ml/min/1.73 m2.
Ovviamente, come è ben logico ipotizzare, il calcolo del GFR ha subito nel corso degli anni numerosi avvicendamenti al fine di rinvenire il modo più preciso per poterlo definire, offrendo ai clinici uno strumento il più possibile vicino al “reale” funzionamento renale. Pertanto, se all’inizio la formula matematica del calcolo del GFR prevedeva soltanto l’inserimento del valore di creatinina plasmatica, successivamente si è optato anche per l’introduzione del valore di cistatina plasmatica, in modo da bypassare le inefficienze dovute al dosaggio del valore della creatinina. Non solo. Accanto alle formule matematiche “calcolate” del GFR con l’ausilio di creatinina e/o cistatina su una superficie corporea di 1.73 m2 ( ovvero le formule che definiscono un tasso di filtrazione stimato, l’estimated GFR, per l’appunto), si sono sviluppate le tecniche di reale “misurazione” del GFR (mGFR: measured GFR) , ovvero metodiche che prevedevano l’iniezione endovenosa di molecole esogene (ovvero estranee al nostro organismo) la cui concentrazione ed escrezione venivano evidenziate tramite imaging nucleare (scintigrafia renale) o tramite curve di eliminazione plasmatica (test allo iohexolo/iotalamato plasma clearance). GFR stimato o misurato hanno pertanto in questi ultimi decenni offerto dei semplici (eGFR) o più complessi (mGFR) strumenti capaci di determinare il corretto o compromesso status renale dei pazienti.
Ma nella vita quotidiana, quanto di questi aspetti si conosce? Ahimè molto, molto poco.
La maggior parte dei pazienti osserva infatti negli esami ematici quasi solo il valore della “creatinina plasmatica”, mentre il calcolo del GFR (almeno quello stimato, l’eGFR) spesso presente vicino alla voce della creatinina plasmatica nelle nostre analisi del sangue, risulta essere spesso scotomizzato o non valorizzato. E pensare che si tratta del valore “più” importante per capire se un paziente soffre o meno di una patologia renale. Infatti, avere un valore di “creatinina” normale all’interno dei parametri indicati dai diversi laboratori di analisi, non significa sempre avere un corretto funzionamento renale.
Come? Facciamo un passo indietro per capire meglio.
La creatinina deriva dalla degradazione della creatina fosfato, proteina presente maggiormente nel muscolo scheletrico e nel cuore, e pertanto del tutto estranea “ai reni”. Tale prodotto di degradazione una volta formato viene normalmente riversato nel sangue, filtrato dai glomeruli e interamente eliminato con le urine, senza essere riassorbito dai tubuli renali. Pertanto, se i valori di creatinina nel sangue sono elevati, significa che tale sostanza di scarto non viene correttamente filtrata dai glomeruli e successivamente eliminata dai tubuli, sottointendendo un danno renale.
Proprio per questa caratteristica, il valore di creatinina sierica ha sempre rivestito il ruolo di protagonista nel definire la presenza di una alterazione del funzionamento renale, sia in acuto che in cronico. Tuttavia, se come definito poc’anzi il valore della creatinina è direttamente legato alla massa muscolare, va da sé che, se un paziente presenta una scarsa massa muscolare o una severa magrezza/obesità, tale indicatore risulta gravemente falsato e incapace di delineare correttamente se un paziente mostra o meno un impairment renale. E proprio per questo, il valore di GFR corre in nostro aiuto, contestualizzando il valore della creatinina sierica con la superfice corporea, il sesso, la razza e in alcuni casi, il BMI (rapporto peso/altezza). Ma non basta. Nei casi più complessi, dove il calcolo matematico e quindi il GFR stimato risentono troppo del valore di creatinina, le metodiche misurate risultano essere imprescindibili per comprendere in maniera precisa non solo il grado di danno renale del paziente, ma anche per capire il funzionamento ripartito dei due reni, definendoli simmetrici o asimmetrici nel loro essere. E proprio in questa categoria di pazienti si collocano i malati oncologici, spesso sottoposti a interventi chirurgici e/o chemio-immunoterapie capaci di alterare la composizione corporea con netta riduzione della massa muscolare e pertanto con valori di creatinina plasmatica non veritieri in quanto “sottostimati”.
In conclusione, il valore di creatinina plasmatica deve servire solo come “spia” per accendere l’attenzione sullo status renale di un paziente. Calcolare sempre il GFR, dapprima in forma stimata e successivamente (qualora il quadro lo richiedesse come sempre nel campo oncologico), in forma misurata risulta pertanto imprescindibile in un’ottica personalizzata di un corretto inquadramento del paziente basato su una medicina di precisione.
Dott Francesco Trevisani
Specialista in Nefrologia
Dottorato in Medicina Molecolare
Dipartimento di Urologia
Ospedale San Raffaele di Milano
