Linfedema

Linfedema 1

1) La valutazione medico-legale del linfedema cronico in ambito previdenziale e assistenziale

(Fonte: 11° Rapporto sulla condizione assistenziale dei malati oncologici FAVO)

Il Linfedema, primario o secondario, è una malattia cronica, prevalentemente a carico degli arti, ad andamento evolutivo ingravescente, suscettibile di severe complicazioni infiammatorie (micosi cutanee, linfangite), distrofiche (verrucosi, ulcere) e neoplastiche (linfangiosarcoma), ad alto impegno terapeutico riabilitativo-preventivo, che comporta limitazioni funzionali “oggettive” (riduzione dell’articolarità e della forza) e “soggettivo-preventive” (astensione da attività a rischio di aggravamento o complicazione) entrambe rilevanti per una corretta valutazione della capacità lavorativa.

Ciò rende conto del perché il linfedema secondario, anche allorché venga conseguita la guarigione clinica della patologia causativa (perlopiù neoplastica), non possa considerarsi come un mero “postumo permanente”, configurandosi invece a pieno titolo come una patologia cronica sovente gravata da importanti ripercussioni psichiche e relazionali. Pertanto, si tratta di una patologia che comporta elevati e specifici bisogni sanitari e socio-assistenziali.

In data 13.06.2018 l’INPS ha emanato e pubblicato sui siti dell’Istituto una Comunicazione che fornisce indicazioni rigorose e motivate per la valutazione medico legale della patologia, tanto in ambito previdenziale (invalidità pensionabile), che in quello assistenziale (invalidità civile e handicap).

Per le forme primarie che spesso riconoscono una causa genetica, familiare o sporadica, il documento INPS riassume in una tabella l’elenco dei geni attualmente riconosciuti come sicuri responsabili della malattia; possono insorgere alla nascita (connatali) ed essere diagnosticate addirittura in epoca prenatale in corso di esame ecografico ‘morfologico’, manifestarsi entro la prima decade di vita (forme precoci) o solo successivamente a seguito di eventi, perlopiù traumatici slatentizzanti (forme tardive).

Le forme secondarie vengono distinte in post-chirurgiche, in costante incremento per la progressiva cronicizzazione delle malattie neoplastiche, da radioterapia, da sovraccarico funzionale e post-flogistiche (ad esempio da infestazione parassitaria). Per noti motivi legati all’incidenza della malattia primaria, la principale causa di linfedema secondario è il carcinoma mammario trattato chirurgicamente con dissezione ascellare, ma compare in ugual modo anche in caso di trattamenti chirurgici che comportino linfoadenectonomia delle stazioni di drenaggio degli arti inferiori.

L’approccio valutativo proposto dalla comunicazione INPS presuppone un corretto esame anamnestico-obiettivo volto ad accertare:

  • Stadio evolutivo della patologia:

- stadio I: assenza di edema in presenza di alterazioni delle vie linfatiche con arti coincidenti in quanto a volume e consistenza; presenza di lieve edema spontaneamente reversibile con la posizione declive e il riposo notturno;

- stadio II: edema persistente che regredisce solo in parte con la posizione declive ed il riposo notturno;

- stadio III: si realizza la cosiddetta elefantiasi (arto a colonna con scomparsa dei rilievi tendinei ed ossei);

- stadio IV: l’elefantiasi si complica con linfangiti ricorrenti, infezioni micotiche, verrucosi linfostatica, ulcere.

  • L’incremento volumetrico dell’arto affetto:
  • Minimo, se inferiore al 20% rispetto all’arto controlaterale;
  • Moderato, se oscilla tra il 20 ed il 40%;
  • Grave se l’incremento volumetrico supera del 40% il volume dell’arto sano.
  • Estensione del coinvolgimento articolare, considerando le tre grandi articolazioni dell’arto
  • Presenza ed entità del coinvolgimento osteo-muscolare e nervoso
  • Dominanza o meno dell’arto interessato (per gli arti superiori)
  • Esito degli eventuali accertamenti strumentali esibiti, quali la linfoscintigrafia (indispensabile per la diagnosi allo Stadio I) e l’Ecografia ad alta risoluzione,
  • Trattamenti effettuati e in corso: drenaggio linfatico manuale e frequenza settimanale del trattamento, pressoterapia sequenziale, chinesiterapia, bendaggio multistrato e frequenza dell’applicazione, eventuali cicli intensivi di drenaggio manuale combinato con bendaggio di 2-3 settimane in regime di ricovero e frequenza annua, ginnastica isotonica od altro tipo di attività fisica idonea (ad es. nuoto), tonificazione muscolare, mobilizzazione e sbrigliamento articolare, ultrasuonoterapia sulle zone fibrotiche, uso e tempi di uso, di indumento elastico, precisandone possibilmente la classe di compressione (da I a IV).

Per la valutazione della “capacità lavorativa in occupazioni confacenti alle attitudini”, che rileva in ambito previdenziale, la comunicazione INPS sottolinea la necessità di tener conto oltre che della limitazione funzionale obiettivabile all’esame clinico, anche delle attività elementari da cui il paziente con Linfedema cronico, pur potenzialmente capace, deve astenersi a scopo profilattico dovendo evitare contrazioni muscolari prolungate, traumatismi compressivi, l’esposizione ad agenti potenzialmente lesivi per la cute, la prolungata esposizione a fonti di calore e a brusche variazioni della pressione atmosferica.

Sotto tale profilo, vengono elencate in dettaglio le attività lavorative che devono considerarsi come non confacenti alle attitudini o addirittura, pericolose e potenzialmente usuranti: facchinaggio, giardinaggio, attività agricole, di apicoltura e allevamento bestiame, lavanderia e stiratura, attività in ambienti industriali che comportino esposizione a fonti di calore, attività che si svolgono su veicoli aerei o che impongano viaggi frequenti in aereo o in treno con prolungata postura in posizione semi-ortopnoica.

Inoltre, per le attività apparentemente non richiedenti sforzi fisici, anche di tipo manageriale/dirigenziale, occorre considerare l’interferenza negativa sull’attività terapeutico-riabilitativa dei necessari, frequenti e prolungati spostamenti e più in generale gli effetti sfavorevoli della stessa normale attività d’ufficio con prolungata stazione seduta. Per la valutazione della “capacità lavorativa generica” in base alle tabelle ministeriali, la Comunicazione INPS precisa che qualora la gravità del linfedema comprometta pressoché totalmente la funzione dell’arto la condizione dovrà essere assimilata alla perdita anatomica dello stesso. Nei casi di minor gravità si deve procedere alla valutazione percentuale della compromissione di ciascun distretto articolare interessato e successivamente ad una valutazione globale da esprimersi, tenendo in debito conto anche l’incidenza dei sintomi e segni extra-articolari come valore proporzionale rispetto alla perdita anatomo-funzionale dell’organo. Ovviamente, allorché il linfedema sia secondario a neoplasia o in tutti i casi in cui sia complicato da linfangiosarcoma, la valutazione dovrà tenere ulteriormente in conto gli specifici codici tabellari per la malattia oncologica (rispettivamente causa e conseguenza del linfedema).

Il Linfedema cronico grave, inoltre, quando comporta sintomatologia funzionale e dolorosa persistente nonché necessità di particolari cautele nella vita quotidiana e lavorativa e di cicli frequenti di trattamento fisioterapico, configura la situazione di Handicap con connotazioni di gravità.

L’elemento innovativo che di fatto connota il documento INPS in materia di linfedema, al di là della completezza della sintesi clinico-terapeutica e delle dettagliate indicazioni per il corretto esame obiettivo, è indubbiamente costituito dalla particolare attenzione al diritto del paziente alla salute. La valutazione medico legale, infatti, non si esaurisce nel mero apprezzamento della menomazione obiettivabile ma è chiamata a tener conto sia di ciò che il paziente, pur potenzialmente ad esso “abile”, deve astenersi dal fare per non peggiorare la propria salute, sia di ciò che ha il diritto/dovere di fare per migliorarla.

Siamo in altri termini di fronte ad una evoluzione, al passo con il rinnovato significato assunto dal termine salute, del tradizionale e più circoscritto concetto di “usura”. Una innovazione che costituisce un passo, ancorché piccolo, per il superamento della rigida dicotomia tra tutela previdenziale e socioassistenziale da un lato e tutela sanitaria dall’altro, nella consapevolezza del reciproco rapporto positivo che intercorre tra Salute e partecipazione sociale e lavorativa.

In materia di esenzione è bene sapere che ITALF (Italian Linfedema Framework) ed A.I.Ma.Me. (Associazione Italiana Malati di Melanoma), di concerto con F.A.V.O. – Federazione delle Associazioni di Volontariato Oncologico, hanno presentato un’istanza al Ministero della Salute per la definizione di un nuovo codice di esenzione per la copertura della spesa sanitaria per il linfedema secondario nei pazienti ‘post-oncologici’.

Allo stato attuale esiste la possibilità di avere la prescrizione – tramite richiesta specifica dello specialista curante - di AUSILI SU MISURA (*) che rientrano nella Classe 04 “Ausili per terapie individuali” - 04.06 ausili per la terapia circolatoria: le cosiddette CALZE ELASTICHE CON COMPRESSIONE GRADUATA.

Nel dettaglio vengono così definite: guaine costituite da tessuto elastico ottenuto dalla lavorazione a maglia piana di due tipi di filo, entrambi prodotti avvolgendo un filamento di poliammide o di cotone intorno ad un filamento centrale elastico (in lattice o in elastane (spandex/elastam): la trama (che deve essere piatta) determina la compressione del tessuto e la maglia di fondo determina lo spessore e la rigidità del tessuto lavorato. Il rivestimento esterno dei fili può essere regolato in modo da variare l’estensibilità e la forza del filo così ottenuto. Caratteristiche: nessuna interruzione della maglia e completa adattabilità alla forma dell’arto, uniformità e decrescenza della compressione dalla porzione distale a quella prossimale dell’arto, tallone lavorato a maglia, traspirabilità del tessuto, garanzia di durata dell’elastocompressione da sei e fino a otto mesi dal primo utilizzo.

Il tempo minimo di rinnovo (art. 18, comma 10) è fissato in 8 mesi

Sono prescrivibili esclusivamente ad assistiti affetti da linfedema primario cronico (codice pat. rara RGG020) ed assistiti affetti da linfedema secondario stabilizzato da esiti di chirurgia oncologica per i quali la terapia compressiva non può essere efficacemente praticata con gli analoghi ausili di serie (cod. 04.06.06): assistiti obesi, pediatrici, con dismetrie e/o deformità degli arti, con cicatrici ipertrofiche, con necessità di uno specifico gradiente pressorio in un particolare segmento dell’arto o con incongruenza tra la circonferenza della caviglia e del polpaccio.

04.06.06.003 guaina per arto superiore 2° classe di compressione (23 – 32 mmHg)
04.06.06.006 guaina per arto superiore 3° classe di compressione (34 – 46 mmHg)

04.06.06.009 guaina per arto superiore 4° classe di compressione (> 49 mmHg)
04.06.06.012 guaina per arto inferiore 2° classe di compressione (23 – 32 mmHg)
04.06.06.015 guaina per arto inferiore 3° classe di compressione (34 – 46 mmHg)
04.06.06.018  guaina per arto inferiore 4° classe di compressione (> 49 mmHg)

 

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