Gli esami

Gli accertamenti ai quali noi diamo significato in questi casi sono l’esame citologico dell’urina e l’uro-TC.

CTM è la sigla con cui si parla dell’esame citologo delle urine, Consiste nell’esame microscopico delle cellule sospese nelle urine e che vengono raccolte dalla centrifuga. Si basa sul presupposto che le cellule della mucosa esfoliano (si distaccano in strati sottili e superficiali) in vescica. Questo avviene per le cellule normali, che nascono nello strato basale profondo e via via che prosegue la loro vita (che dura pochi giorni) migrano verso lo strato più alto, quello rivolto verso il lume della vescica a contatto con l’urina. Questo strato viene raggiunto alla fine della vita di una cellula che quindi “cade” nella cavità vescicole. Questo ricambio cellulare avviene in modo molto accelerato nei tumori della vescica; tanto più accelerato quanto più i tumori sono aggressivi. Per contro, i tumori poco aggressivi hanno un ricambio piuttosto lento ed esfoliano poche cellule al punto che l’esame risulta negativo piuttosto spesso in questa categoria di pazienti.

CTM-LA CLASSIFICAZIONE DI PARIGI 2016 (COSIDDETTO "PARIS SYSTEM")

(testo di Alessandro Boni)

Si tratta di un nuovo sistema in classi, per la refertazione della citologia urinaria, a tutt’oggi consigliato ma non obbligatorio, che ha lo scopo di uniformare la terminologia con criteri citomorfologici standardizzati per la refertazione della citologia urinaria.
Il Paris System è basato sui seguenti principi:

-      identificare i carcinomi uroteliali di alto grado (HGUC)

-      standardizzare i criteri diagnostici e la terminologiari-definire i concetti di “atipico”

-      ri-definire i criteri di adeguatezza del campione,

La classificazione è la seguente:

-      INADEGUATO

-      NEGATIVO PER CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRADO

-      CELLULE UROTELIALI ATIPICHE

-      SOSPETTO PER CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRADO

-      CARCINOMA UROTELIALE DI ALTO GRADO

-      NEOPLASIA UROTELIALE DI BASSO GRADO

 

METODO FISH PER LA DIAGNOSTICA PRECOCE DEL CARCINOMA UROTELIALE

(testo di Alessandro Boni)

Nella diagnostica precoce del carcinoma uroteliale, l’esame citologico può talvolta non fornire un risultato inequivocabile (cioè negativo o positivo).

In particolare, nel monitoraggio per recidive nei pazienti trattati per carcinoma uroteliale, l’esame citologico può non fornisce sufficienti garanzie per confermare l’esito negativo di una cistoscopia.
Esiste all’ora un altro tipo di esame denominato FISH in grado di rilevare con estrema sensibilità e specificità le cellule neoplastiche.

Il test, viene condotto sulle cellule provenienti da urine fresche, è assolutamente non invasivo.
A livello medici è infatti noto che le cellule tumorali sono sempre caratterizzate da aneuploidia, ossia dalla diminuzione e/o dall’aumento del numero di copie di alcuni cromosomi.
Il metodo FISH di analisi utilizza una sonda molecolare marcata con sostanze fluorescenti in grado di rilevare l’aumento l’aumento del numero di copie dei cromosomi 3, 7, 17 e, talvolta (solitamente nelle forme meno invasive), alla sola perdita totale del cromosoma 9.
Mediante la tecnica FISH è possibile contare le copie di tali cromosomi e quindi è possibile svelare la natura neoplastica delle cellule atipiche osservate.

La percentuale di cellule patologiche sul totale di quelle osservate rileva: la probabilità che la lesione sia presente e la sua invasività.

Mentre il grado di polisomia (vale a dire il numero di copie dei cromosomi 3, 7 e 17) rivela il grado del tumore stesso.

Tale metodica è applicabile anche su tessuto, ovvero su materiale bioptico e pezzi chirurgici.
Quando prescrivere la FISH interfasica quantitativa delle cellule uroteliali?
1) Come esame di secondo livello nelle atipie lievi-moderate al fine di evitare inutili cistoscopie esplorative.
2) Come test di primo livello nella sorveglianza delle recidive, prima della cistoscopia, per evitare inutili cistoscopie esplorative e passare subito, in caso di FISH positiva, alle indagini strumentali di imaging e quindi alla cistoscopia operatoria.

 

URO –TC. E’ una TC addominale che viene eseguita con l’iniezione endovenosa di un liquido specifico, detto mezzo di contrasto, che viene filtrato nei reni, in modo analogo a come i reni filtrano acqua e sostanze tossiche dal sangue, e che prosegue lungo la stessa via dell’urina. Questo liquido è molto riconoscibile sulle immagini della TC e in questo modo evidenzia la struttura dei reni e di tutta la via escretrice che altro non è che il sistema di scarico dell’urina attraverso le strutture interne del rene, gli ureteri e la vescica

Anche l’ecografia è utile in questa fase: oggi gli ecografi, le “macchine”che mostrano immagini ottenute dagli ultrasuoni, sono molto avanzati tecnologicamente ed un medico ecografista competente ed allenato non fatica certo a riconoscere lesioni “produttive” (ovvero che crescono verso l’interno dell’organo) anche di piccole dimensioni tanto che il rischio che una lesione presente nella vescica o nei reni non venga riconosciuta è assai basso. Uno svantaggio dell’ecografia, tuttavia, è che non permette di osservare gli ureteri. Ecco una delle ragioni per cui, nella fase di diagnosi, la preferenza dei medici vada all’uro-TC. L’altro motivo è che la TC descrive anche le strutture vicine, come i linfonodi di cui tra poco parleremo.

Ottenuta la diagnosi e la localizzazione della lesione la tappa successiva è rappresentata dall’endoscopia, ovvero, un’indagine che permette di guardare l’interno della vescica: la cistoscopia.

LA CISTOSCOPIA A FLUORESCENZA O FOTODINAMICA    

La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (Photo Dynamic Diagnostics – PDD, meglio conosciuta come “Cistoscopia a luce blu”) è una tecnica di indagine endoscopica che migliora del 40% il rilevamento di lesioni tumorali vescicali rispetto alla tecnica tradizionale a luce fredda.

Il criterio della metodica consiste nel migliorare il contrasto visivo tra le cellule benigne e maligne sfruttando l’interazione tra una luce specifica (illuminazione della vescica con luce blu) e una sostanza fotosensibile dotata di forte affinità per le cellule tumorali. La tecnica prevede l’instillazione in vescica di una sostanza fotosensibile (ac. esaminolevulonico – Hevxix) mediante cateterizzazione. Tale sostanza, iniettata in vescica un’ora prima dell’esame, induce un accumulo intracellulare elettivo di porfirine fotosensibili (PAP) ed in particolare di protoporfirina IX (PpIX) nelle cellule maligne di origine uroteliale a differenza delle cellule benigne. In seguito ad illuminazione con luce blu le cellule neoplastiche emettono una fluorescenza rossa che consente la visualizzazione selettiva del tumore.

La PDD si è dimostrata di enorme efficacia nella stadiazione e trattamento endoscopico conservativo dei tumori di alto grado superficiali (CIS, Ta, T1) della vescica tanto da essere validata nelle Linee Guida della Società Europea di Urologia EAU 2005 e 2006 sulla Diagnosi e Trattamento del CIS e del cancro vescicale TaT1.

Per il suo costo elevato l’utilizzo della PDD va limitato a pazienti selezionati con tumore vescicale superficiale ad alto rischio di progressione (G2, G3, CIS, multifocale con veloce tendenza alla recidiva).

La metodica viene utilizzata direttamente in sala consentendo l’immediato trattamento delle lesioni evidenziate con l’obiettivo di allargare la resezione vescicale (TURV) a tutte le localizzazioni tumorali non evidenti con le tradizionali tecniche endoscopiche aumentando la radicalità della TURV con i seguenti evidenti vantaggi:

• aumentare il numero di guarigioni;

• ridurre il numero di re TURV;

• contenere il numero di pazienti da sottoporre a cistectomia radicale;

• ridurre o eliminare il numero di instillazioni endovescicali con BCG, Mitomicina e farmaci simili attualmente unico strumento per limitare l’insorgenza di recidive locali di malattia.

Per le sue qualità e potenzialità diagnostica, la PDD si qualifica pertanto come metodica indicata in caso di sospetto tumore ad alto grado, ossia con ricerca di cellule anomale nelle urine (citologia urinaria) positiva, di tumore non muscolo invasivo (quindi in fase iniziale) o multifocale, ma anche in presenza di sangue persistente nelle urine a fronte dell’assenza di cellule anomale nelle stesse, e in particolari forme di tumore (carcinoma localizzato, ossia in situ, e/o di alto grado in cui non è avvenuta l’asportazione della vescica).

L’uso della tecnica PDD in Italia ci risulta al momento essere prevista al Policlinico Gemelli di Roma ed all’Istituto Oncologico Europeo di Milano. Siamo grati agli associati che ci segnaleranno altri Enti ospedalieri e cliniche private che impiegano tale metodica.

 

MIGLIORA LA CISTOSCOPIA CON LA TECNOLOGIA NBI

Narrow Band Imaging (NBI) è una tecnologia di miglioramento dell'immagine ottica che migliora la visibilità dei vasi sanguigni e di altre strutture sulla mucosa vescicale durante un esame di cistoscopia. Questo lo rende un ottimo strumento per la diagnosi di cancro della vescica durante tale esame in quanto in grado di rilevare lesioni tumorali apparentemente invisibili alla consueta “luce bianca”. La luce bianca è composta da una miscela in parti uguali di lunghezze d'onda: le lunghezze d'onda più corte penetrano solo lo strato superiore della mucosa, mentre le lunghezze d'onda più lunghe penetrano in profondità nella mucosa.

La luce NBI è invece composta da due lunghezze d'onda specifiche che sono fortemente assorbite dall'emoglobina. La lunghezza d'onda più corta dell'NBI è 415 nm, che penetra solo gli strati superficiali della mucosa. Questa viene assorbita dai vasi capillari nella superficie della mucosa e dà luogo ad immagini di colore brunastro sull'immagine video. Questa lunghezza d'onda è particolarmente utile per il rilevamento di tumori, che sono spesso altamente vascolarizzati.

La seconda lunghezza d'onda NBI è di 540 nm, che penetra più profondo di 415 nm luce. Viene assorbita da vasi sanguigni situati più profondamente nello strato mucoso, e appare di colore ciano nell'immagine NBI. Questa lunghezza d'onda permette una migliore comprensione della vascolarizzazione delle lesioni sospette.

La cistoscopia NBI rappresenta una valida integrazione diagnostica nei pazienti con NMIBC (tumore superficiale), con un significativo miglioramento nella qualità della visione e conseguentemente nella diagnosi e nel follow-up della neoplasia vescicale. Tale metodo fornisce un sostanziale miglioramento alla gestione della neoplasia vescicale non muscolo-invasiva, e può essere d’ausilio successivamente soprattutto durante la resezione endoscopica del tumore della vescica grazie alla migliore definizione dei margini delle lesioni neoplastiche rispetto alla mucosa vescicale normale circostante, diminuendo il tasso di neoplasia residua e quindi di recidive precoci. Attualmente tale tecnica cistoscopica - che comporta minori costi rispetto al metodo c.d. “luce blu” - ci risulta in uso presso il Policlinico Gemelli in Roma, l’Istituto Oncologico Europeo di Milano e il Policlinico San Matteo a Pavia

EPICHECK: TEST DELLE URINE CON ALTI LIVELLI DI ACCURATEZZA

(Bladder) EpiCheck è un test delle urine (sviluppato dalla Nucleix Ltd.) che consente alti livelli di accuratezza. Il test è oggettivo, indipendente dall'operatore, e richiede attrezzature di laboratorio standard. Bladder EpiCheck si basa sulla tecnologia proprietaria di biomarcatori molecolari di Nucleix, che combina saggi biochimici innovativi e sofisticati algoritmi. La tecnologia si basa sull'identificazione e l'analisi di sottili cambiamenti nei modelli di metilazione del DNA, un potente strumento per distinguere tra cancro e cellule sane e quindi per la rilevazione di tumori nel corpo. Il kit diagnostico studia in sintesi l’urina dei pazienti per individuare cambiamenti nel DNA delle cellule che potrebbero segnalare l’insorgenza ripetuta del cancro (recidive). Il test ha ottenuto l’approvazione del marchio europeo CE, consentendogli di essere commercializzato nel mercato europeo.

Ad oggi EpiCheck è venduto in ospedali e laboratori pubblici e privati in Italia, Spagna, Repubblica Ceca e Israele. L’azienda ha avviato anche una sperimentazione clinica negli Stati Uniti per ottenere l’approvazione della Food And Drug Administration (FDA) per la commercializzazione del prodotto negli Usa.

La procedura standard per i pazienti affetti da tumore alla vescica durante la fase di follow-up (monitoraggio) prevede una cistoscopia, una procedura in cui un tubo con una telecamera viene inserito attraverso l’apertura dell’uretra nella vescica urinaria per ispezionare la parte e verificare se c’è la presenza di cancro. Questa procedura è accompagnata da un’analisi delle urine (citologia) e, se necessario, una biopsia dell’area sospetta.

Come è noto il carcinoma della vescica è il 5 ° tumore con più alta incidenza nell'UE ed è caratterizzato da un tasso di recidiva elevato e da un intenso programma di follow-up. Anche per questi motivi risulta essere il tipo di cancro più costoso in base alla durata della vita del paziente e costa all'UE circa 5 miliardi di euro l'anno.

Le cistoscopie tra l’altro sottraggono agli ospedali ingenti risorse, quali ad esempio il tempo dedicato da medici e infermieri, denaro per la loro opera, impegno di ambienti di cura e attrezzature adeguate. E’ indubbio che sia sul versante dell’efficacia degli esiti dal punto di vista dei marcatori tradizionali che del risparmio per il sistema sanitario il Bladder EpiCheck può fare la differenza nelle decisioni cliniche quotidiane in pazienti affetti da cancro alla vescica non muscolo-invasivo". In Italia, ci risulta che il BEC sia utilizzato presso l’Ospedale di Tor Vergata di Roma. "Riteniamo che Bladder EpiCheck possa essere utilizzato per altre finalità tra cui la riduzione delle procedure di ri-resezione della vescica nei pazienti ad alto rischio, e stiamo attualmente valutando il ruolo di Bladder EpiCheck in tale contesto" - ha affermato il prof. Roberto Miano dell'Università di Tor Vergata di Roma, Italia - "Con prestazioni così uniche, puntiamo a confermare un numero maggiore di indicazioni per consentire un impiego ancora più ampio di questo test." Il test ha dimostrato un elevato valore predittivo negativo (VAN) del 99%, indicando che se il test è negativo c'è una probabilità del 99% che il paziente non abbia un tumore pericoloso. Ciò è associato a un basso tasso di risultati falsi positivi (specificità dell'88%).

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