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Associazione Palinuro - Pazienti liberi dalle Neoplasie Uroteliali

Andrea Necchi intervistato da Fiorini

Collaborazione Medico – Paziente

ANDREA NECCHI SPIEGA AL PAZIENTE

LE NUOVE POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE

NELLA LOTTA CONTRO IL TUMORE DELLA VESCICA

(A cura di E. Fiorini – Presidente Associazione PaLiNUro)

Nel mese di Febbraio del 2017 le più importanti Associazioni di medico, urologi ed oncologi, al fianco di FAVO e dell’Associazione PaLiNUro hanno presentato in Senato un documento d’interesse condiviso, “Il Libro bianco del Tumore della Vescica”.  Un passo significativo di quell’importante riferimento riportava i seguenti contenuti:

“Il trattamento dei carcinomi della vescica in fase avanzata vive oggi una fase di autentica rivoluzione, con risultati promettenti riportati da numerosi studi con l’utilizzo degli inibitori del checkpoint immunitario. Molti farmaci appartenenti a questa categoria, sono oggi approvati dalla FDA, l’agenzia americana per gli alimenti e i medicinali, per il trattamento dei pazienti con carcinoma uroteliale che hanno visto  il fallimento di un precedente trattamento chemioterapico a base di cisplatino.

È stato inoltre dimostrato che l’anticorpo anti-PD1, favorisce un incremento significativo della sopravvivenza rispetto alla chemioterapia. Questo risultato è il primo riportato dopo decenni di immobilità e con livello 1 di evidenza”.

A conclusione di quel paragrafo veniva espressa una forte raccomandazione del consesso delle Associazioni: “  In base a questi risultati è evidente la necessità che sia a livello europeo sia a livello italiano vengano fatti rapidi passi verso la possibilità di garantire l’accesso dei malati a queste nuove promettenti terapie, anche al di fuori degli studi clinici”.

A pochi mesi di distanza da quella presentazione di cui erano parte attiva il dott. Andrea Necchi e il sottoscritto, in rappresentanza degli italiani affetti da tumore della vescica, a tutte gli stadi della patologia,

sento la necessita di fare il punto su quanto si è evoluto da allora, in così poco tempo, proprio con il dott. Necchi. Si, “fare il punto” perché, a livello di “persone comuni”, abbiamo la forte sensazione che ci sia una sorta di esplosione per quanto riguarda le “nuove possibilità terapeutiche” per combattere il cancro della vescica.

Andrea Necchi è un oncologo di 38 anni. Un ex giovane promessa… mantenuta. Oggi infatti è considerato un chiaro punto di riferimento per la comunità medico scientifica e di conseguenza per i diretti interessati: pazienti!

Incontriamo il dott. Necchi nel suo ufficio, presso l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano. Quando entro lo vedo sommerso dalle sue carte e concentrato sul PC. Vede il mio viso affacciarsi alla porta e sembra quasi disturbato da questa inattesa invasione, ma poi si ricorda che avevo fissato un appuntamento e un chiaro sorriso si disegna sul suo viso. Con lui bisogna andare al sodo…il tempo è denaro!...

“Dottor Necchi, cosa è successo da Febbraio ad oggi?...intendo dire, come stanno evolvendo i protocolli sperimentali di questi nuovi farmaci?...”.

Necchi: negli ultimi 6 mesi ben 5 farmaci immunoterapici sono stati approvati dalla FDA americana per pazienti già trattati con chemioterapia: pembrolizumab, atezolizumab, nivolumab, avelumab, durvalumab. Inoltre, due di questi (atezolizumab e pembrolizumab) sono anche stati approvati per pazienti non pre-trattati con chemioterapia, ma che sono considerati ineleggibili a chemioterapie a base di cisplatino.

In particolare, in Europa finalmente l’EMA (l’ente regolatorio dei farmaci) ha approvato alcuni di questi farmaci, per pazienti non trattati con chemioterapia (atezolizumab e pembrolizumab) e per pazienti pre-trattati (pembrolizumab, atezolizumab, niviolumab). Collateralmente, nell’ambito della ricerca clinica, numerosi studi che combinano diversi immunoterapici, o immunoterapici ed altri farmaci di natura diversa, sono oggi disponibili in Europa.

“Nel Libro Bianco del Carcinoma della Vescica venivano candidati al trattamento Immunoterapico solo i carcinomi della vescica in fase avanzata,  in pazienti con carcinoma uroteliale dove il precedente trattamento chemioterapico a base di cisplatino ha fallito. A quanto ci risulta avete attualmente esteso le sperimentazioni anche al Tumore Superficiale e a quello infiltrante. In Italia, voi ricercatori state lavorando su più di dieci farmaci divisi sui tre diversi gradi della malattia. È vero?...Quali sono gli orientamenti?...E quali saranno i tempi di risposta?...”.

Necchi: Nonostante non vi siano farmaci immunoterapici approvati per gli stadi precoci (non metastatici) di malattia, vi sono oggi in Europa, ed in Italia, alcune possibilità di inclusione di pazienti in studi con immunoterapia che riguardano i casi che hanno malattia superficiale e falliscono il trattamento con BCG, oppure casi che hanno una malattia muscolo-infiltrante, prima o dopo la cistectomia.

“Per ogni grado della malattia quali sono le vostre attese, in termini di risposta di questi nuovi farmaci: guarigione, allungamento della vita, stabilizzazione?…”.

Necchi: per gli stadi precoci (malattia non muscolo-infiltrante e muscolo-infiltrante) e per alcuni  casi selezionati di malattia avanzata l’obiettivo resta quello di incrementare le possibilità di sopravvivenza. Per gli stadi più avanzati l’obiettivo è prolungare, a volte in modo significativo, la sopravvivenza preservando una buona qualità della vita.

“Ho spesso sentito che l’Immunoterapia viene somministrata anche in abbinamento con la chemioterapia. È vero?...Perché?....La Chemioterapia avrà un futuro o è destinata a sparire a favore dei farmaci di nuova generazione?...”.

Necchi: la chemioterapia, in particolare la chemioterapia a base di cisplatino, ha ancora un ruolo importante nel trattamento dei carcinomi uroteliali. Ad oggi non vi sono alternative disponibili, al di fuori degli studi clinici, con immunoterapia o nuovi farmaci, per pazienti eleggibili al cisplatino. Allo stesso tempo, molti studi sono oggi in fase di arruolamento, anche in Italia, che combinano l’immunoterapia alla chemioterapia, al fine di ottenere un prolungamento significativo delle risposte e della sopravvivenza, almeno in un sottogruppo di pazienti.

“ Come Associazione che si occupa di pazienti  interessati alle neoplasie  uroteliali ricevo sempre più frequentemente telefonate ed e-mail da persone che desidererebbero accedere ai protocolli sperimentali. Devo dire che purtroppo, per un paziente,  non è facile muoversi nel mondo degli ospedali. La domanda è: A chi è più opportuno rivolgersi per avere un indirizzo, un orientamento, un aiuto in questo senso?...Tra l’altro, come abbiamo detto in precedenza,  siamo ancora a livello di protocollo sperimentale. Tuttavia sappiamo che in Italia diversi ospedali stanno praticando la terapia ad  ”uso compassionevole*”; come si possono raggiungere questi ospedali?...”.

Necchi: Il riferimento per i pazienti dev’essere sempre il proprio oncologo. La rete informativa sugli studi clinici esistenti in Italia in questa patologia è molto migliorata negli ultimi mesi, ed un numero sempre maggiore di studi è oggi disponibile in modo uniforme da Nord a Sud.

*Termine che si riferisce ad un farmaco in fase di sperimentazione non ancora approvato dalle autorità sanitarie, quando viene impiegato al di fuori degli studi clinici per pazienti che, si ritiene, potrebbero trarne beneficio, ma che non hanno i requisiti necessari per accedere ad uno studio sperimentale.

“Dottor Necchi, se ho ben capito, l’anticorpo anti-PD1 è alla base degli attuali farmaci  immunoterapici (vedi riquadro). In questo momento sappiamo però che ci sono un sacco di altre cose che “bollono in pentola”. Cosa mi dice degli inibitori FGFR3?...e dei trattamenti a “molecola mirata”?...Sono tutte cose di cui mi parlano sempre più spesso i nostri amici pazienti e di cui ci piacerebbe sapere qualcosa di più!”

Necchi: esistono naturalmente molte altre molecole che sono oggi il bersaglio di studi clinici. Per questi trattamenti abbiamo però ad oggi solo i risultati preliminari disponibili, ed è pertanto opportuno rimanere prudenti. E’ probabile tuttavia che nei prossimi mesi nuovi farmaci diversi dall’immunoterapia, ed in particolare gli inibitori di FGFR, saranno disponibili come nuove opzioni terapeutiche, in pazienti molecolarmente selezionati. Da qui si comprende l’importanza dello studio molecolare del tumore del singolo malato. E’ da questo tipo di valutazione che possono derivare importanti informazioni per oncologi e pazienti, e l’opportunità per il paziente di essere incluso in studi clinici dev’essere sempre la prima cosa da considerare, in ogni stadio di malattia.

Ora ne siamo sicuri, il futuro per una persona sofferente di tumore alla vescica è sempre più ricco di prospettive positive. Nuove armi sono in fase di messa a punto ed altre sono in fase di progettazione.+

Il ruolo dell’oncologo sarà sempre più cruciale nella lotta contro il tumore della vescica. Tra qualche anno i farmaci non mancheranno. L’abilità e la competenza del medico saranno però sempre determinante per definire la cura più appropriata. Non ci sarà più solo la chemioterapia ma l’oncologo dovrà avere l’abilità di cucire ogni cura a permetta misura di ogni singolo paziente e contro ogni diversa forma della malattia.

In questo senso Andrea Necchi è pronto fino da ora a candidarsi come un’eccellenza.

Edoardo Fiorini

 

COME FUNZIONA L’IMMUNOTERAPIA

Normalmente le cellule mutate che possono dare origine a un tumore vengono attaccate dai linfociti T, natural killer del sistema immunitario, che le riconoscono come estranee all'organismo. Tuttavia, le cellule tumorali possono sfuggire a questo destino a causa della produzione di una particolare proteina che va a collocarsi sulla loro superficie ,  la proteina PD-L1. Questa proteina è in grado di legarsi a un recettore dei linfociti T, natural killer,  chiamato PD-1. Un legame del genere impedisce sia l'attivazione dei linfociti e quindi  la distruzione della cellula cancerosa, la sua proliferazione e, altresì la moltiplicazione delle cellule immunitarie rivolte alla ricerca e alla distruzione di quello specifico tipo di cellule tumorale.

I farmaci anti PD-1 agiscono bloccando l’interazione tra PD-1, molecola co-inibitoria espressa sulla superficie dei linfociti T attivati, e molecole come PDL-1 e PDL-2, espresse sulla cellula tumorale. Il blocco di tale interazione porta all’attivazione dei linfociti T contro il tumore, attivazione che avviene a livello del tumore portando così ad una potenziale riduzione degli effetti collaterali.