Gli interventi chirurgici di ricostruzione

Una volta asportata la vescica e i suoi organi adiacenti (prostata e vescicole seminali) il chirurgo si trova di fronte a soluzioni diverse per condurre l’urina all’esterno.

 

Iniziamo dalla più semplice, che si chiama uretero-cutaneo-XXX_GLOSSARY_3_stomia _XXXdove è previsto che ogni uretere, venga cucito alla parete addominale. Il nome riassume gli aspetti essenziali di questa soluzione: ureteri portati all’esterno (la cute è la pelle). La parola stomia in  greco significa bocca, il  ché allude alla piccola apertura che  viene confezionata sulla pelle mediante punti di sutura e che rimane visibile come un bottone. Attraverso le stomie scola lentamente l’urina che il rene forma in modo continuo ma non essendoci più la vescica viene a meno anche la sua funzione di serbatoio. Ecco perché si rende necessario applicare un dispositivo di raccolta, un piccolo sacchetto, che viene fissato con adesivi alla cute della parete addominale in corrispondenza della stomia.

La soluzione che abbiamo descritto è la più semplice e viene utilizzata piuttosto di rado, principalmente quando le condizioni del paziente -  sue condizioni generali e stato del tumore - non permettono le altre derivazioni urinarie, così si chiamano gli “impianti idraulici” che descriviamo qui di seguito.

 

Si tratta dell’impiego di un breve condotto, un segmento di una quindicina di centimetri di intestino, che viene isolato dal resto della matassa intestinale per accogliere gli ureteri che vengono cuciti ad una sua estremità, mentre l’altra estremità viene cucita alla cute della parete dell’addome. In questo caso la stomia è una sola e serve per veicolare all’esterno l’urina di entrambi gli ureteri. Sulla pelle, quindi, è visibile un “bottone” di un paio di centimetri, posizionato generalmente un po’ sotto e un po’ più a destra dell’ombelico e sul quale si applicano placca e sacchetto, come descritto per la uretero-cutaneo-stomia. Questa tecnica, rispetto a alla precedente offre il vantaggio di comportare una sola sacca anziché due e lo svantaggio potenziale di dover utilizzare un segmento intestinale, pertanto di rendere l’intervento un po’ più impegnativo, come vedremo al momento di descrivere le complicanze

L’uretero-ileo-cutaneo-stomia, o condotto ileale, è anche chiamato intervento di Bricker dal nome del chirurgo che lo ha studiato e introdotto negli Stati Uniti , nel dopoguerra. Da allora è la soluzione che è stata maggiormente praticata nel mondo per la sua semplicità ed è così ampiamente collaudato.+

 

Con gli impianti descritti sopra la qualità della vita dei pazienti destinati ad una cistectomia risente degli inconvenienti estetici e di “funzionamento” della placca e della sacca, pertanto della necessità continuativa della loro manutenzione quotidiana e della sostituzione periodica. Oltre a ciò, comportano in varia misura, fenomeni fastidiosi dovuti al rischio di aderenza non uniforme alla cute, al mal posizionamento, ai trafilaggi (perdite) di urina, all’irritazione della cute a ridosso della stomia ecc. E’ quindi intuitivo comprendere quanto la presenza di placca e sacca incidano sull’immagine di sé, sui rapporti sociali e sulla sensazione di benessere fisico ed emotivo. Allo scopo di evitare questa interferenza con la qualità della vita è possibile ricostruire una nuova vescica che svolga la funzione di immagazzinamento dell’urina e che permetta di essere svuotata con il controllo della volontà. In questo consistono le derivazioni urinarie intestinali, ovvero, serbatoi che si ottengono mediante l’impiego dell’intestino.

Queste nuove vesciche si confezionano isolando un segmento di intestino di una quarantina di centimetri e da questo tubo si ottiene una sacca, la neo-vescica,  che ad una estremità si raccorda con ciascun uretere, e dall’altra si raccorda all’uretra. La sacca riceve l’urina dagli ureteri, si distende ed è continente perché viene appositamente lasciato intatto il muscolo sfintere uretrale, e poi si svuota come la vescica originaria sotto il controllo della volontà.
Ricordiamoci che lo sfintere uretrale avvolge la parte inferiore della vescica, , dove si forma l’imbuto con l’uretra e, per l’esattezza, al di sotto del tratto di uretra che attraversa la prostata e può succedere che il tumore della vescica sia localizzato proprio in questa zona. In questi casi lasciare intatto il muscolo uretrale, necessario per la continenza della neo-vescica, espone al rischio di lasciare anche un residuo (microscopico) di malattia compromettendo l’obiettivo principale della cistectomia, e cioè asportare completamente il tumore. In questi casi è pur sempre possibile costruire una neo-XXX_GLOSSARY_2_vescica _XXXma, anziché impiantarla nella sede della vescica nativa, nel nostro linguaggio neo-XXX_GLOSSARY_1_vescica _XXXorto topica), la si impianta in una posizione diversa da quella in cui si trovava la vescica nativa (neo-XXX_GLOSSARY_1_vescica _XXXetero topica). Per confezionare un nuovo serbatoio di questo tipo si utilizza l’ultimo segmento di piccolo intestino ed una porzione del grosso intestino, il colon destro. Nel tratto così utilizzato è presente una valvola che ha la funzione di impedire che il contenuto intestinale semiliquido refluisca di nuovo dal colon al piccolo intestino, la valvola ileo-cecale. E’ proprio questa valvola che, con pochi punti chirurgici di rinforzo applicati nel corso del confezionamento della neovescica, evita il reflusso dell’urina permettendo la continenza. Il segmento del piccolo intestino si applica alla parete dell’addome e viene cucito all’ombelico in modo da formare una stomia. E’attraverso questa stomia ombelicale che si introduce un catetere di gomma delicata che seguendo l’interno del breve tubo di piccolo intestino, attraversa la valvola ileo-cecale, raggiunge la neo-XXX_GLOSSARY_1_vescica _XXXformata dal colon e permette lo svuotamento dell’urina all’esterno. Ecco perché la definizione completa di questi serbatoi è: serbatoi continenti, cateterizzabili. La manovra di cateterismo è semplice, ben più di quanto si possa immaginare da questa descrizione, ed è rapidamente apprendibile fin dalle prime volte che il paziente la pratica. Grazie alla continenza del serbatoio così confezionato non c’è bisogno dei applicare placche e sacche esterne.  
Il risultato di questa tecnica chirurgica è ampiamente compatibile con una vita normale; ad esempio, ci sono pazienti che fanno il bagno in mare o in piscina, altri che si cateterizzano nel bagno di un aereo o addirittura, come un paziente, pastore in Sardegna, che si porta un catetere arrotolato all’interno della coppola e si cateterizza senza scendere da cavallo…).

Il Rodaggio delle Neo-Vesciche

E’ necessario un certo tempo affinché la funzione di serbatoio delle neo-vesciche raggiunga il funzionamento migliore. Questo tempo è di alcune settimane o pochi mesi durante i quali il serbatoio gradualmente si espande, il paziente impara a riconoscere la sensazione di stimolo a svuotarsi e l’intestino modifica in parte le sue caratteristiche anatomiche e riduce la produzione di muco, tre aspetti che esaminiamo più in dettaglio. Al momento in cui vengono confezionate le neo-vesciche hanno una capacità limitata, diciamo di circa 150 – 180 cc. La ragione di ciò sta nel fatto che l’intestino di cui sono formate si dilata lievemente e gradualmente nel tempo fino a raggiungere 4 – 500 cc di capacità, e cioè grosso modo raddoppia. Questa capacità finale è molto simile alla capacità della vescica nativa e rappresenta la capacità ideale per evitare complicazioni come lo svuotamento incompleto e stasi dell’urina che contengono. Nello stesso tempo in cui la neo-XXX_GLOSSARY_1_vescica _XXXsi espande il paziente si abitua a riconoscere lo stimolo di “vescica piena” che conduce allo svuotamento. Lo stimolo è diverso rispetto allo stimolo che avverte di fare pipì che si percepisce con la vescica nativa, ovvero, consiste in una sensazione di ingombro addominale localizzabile nella sede dl neo-serbatoio, e cioè, nel fondo della pancia per le neovesciche ortotopiche, e sul lato destro sotto l’ombelico per le eterotopiche. E’ una sensazione simile a quella che precede l’evacuazione delle feci. Parallelamente alla distensione l’intestino va incontro ad una ulteriore modifica delle sue caratteristiche anatomiche, e cioè la sua mucosa si assottiglia e la produzione di muco progressivamente si riduce. Il muco intestinale ha la funzione di ridurre le resistenze all’avanzamento del contenuto lungo il tubo intestinale sotto la spinta della peristalsi che è la contrazione coordinata e ritmica delle fibre muscolari della parete intestinale. Il muco lubrificando la parete dell’intestino favorisce la progressione. L’intestino che forma la parete delle neovesciche non ha più questa necessità pertanto abbandona la capacità di produrre muco. Nel primo periodo di funzionamento della neovescica, mentre la capacità di produrre muco è ancora presente, possono verificarsi depositi di muco che, più denso dell’urina, si raccoglie nella parte più bassa del serbatoio determinando un ostacolo che rende difficoltoso e incompleto lo svuotamento. Per evitare che questo succeda è opportuna una certa “manutenzione” delle neovesciche ortotopiche che consiste nel cateterismo periodico, ad esempio una volta alla settimana,  e nel lavaggio con soluzione fisiologica per rimuovere ogni residuo di muco. Inconvenienti di questo genere, ovvero dovuti al tappo di muco, sono praticamente assenti nelle neovesciche etrotopiche dato che con il cateterismo che si effettua per svuotare l’urina si svuota anche il muco.
Dal punto di vista pratico i pazienti vengono abituati a svuotare la neovescica a orario. Il nostro metodo è il seguente: nella prima settimana consigliamo di svuotare ogni 2 ore, di giorno e di notte e , in seguito, di aumentare l’intervallo di un’ora ad ogni settimana (3 ore la terza settimana e 4  la quarta). In questo modo in un mese si raggiunge un rodaggio ancora incompleto ma compatibile con una buona funzionalità. Gli intervalli vanno ovviamente personalizzati a ciascun caso e premettono di evitare un riempimento eccessivo che potrebbe innescare fenomeni di rigurgito compromettendo la continenza.
La fisiologia dell’assorbimento dei liquidi fa si che durante la notte una parte dei essi si trasferisca di notte nelle neovesciche e potrebbe creare una sovra distensione; ecco perché è necessario lo svuotamento prima che questo succeda. 

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